地蔵盆提灯 お申込フォーム
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■ご住所  ★お申込者のご住所をお願いいたします。

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住  所 
マンション等


■子との関係
★お申込者とお子さまとのご関係をお願いいたします
 例 父、祖母、叔父


  

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■E-mail ★メールで受付完了のご連絡を希望される方はお教えください。
 間違いのないようにお願いいたします。

 


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お子さまについて
■子供の名 ★お子さまのお名前をお願いいたします。
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 お名前
ふりかな


■生年月日 ★お子さまの出産された日と性別をお願いいたします

  生年月日

  性別 男 

■両親の名 ★父親と母親のお名前をお願いいたします
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  母親

■連絡事項 ★何かございましたら自由にお書きください

 

【お支払い方法
授与品がお手元に届いてからで結構でございます。
【郵便局の払込用紙】を同封いたしますので、そちらをご利用ください。


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